▲這是廈門市民林美珠(左)在廈門市海滄街道石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。(2016年8月30日攝)。
新華社記者魏培全攝
▲2016年9月3日,在福建省婦幼保健院醫(yī)療保健綜合樓,護(hù)士在布置單人間產(chǎn)科病房。
新華社記者宋為偉攝
▲這是患有高血壓病的廈門市民付樹榮(中)在海滄街道石塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員協(xié)助下,用手機(jī)加入“高友網(wǎng)”、“糖友網(wǎng)”,享受方便快捷的網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)服務(wù)(2016年8月30日攝)。
新華社記者魏培全攝
新華每日電訊記者劉亢、孟昭麗、陳弘毅
從群眾反映最強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”破題,到“立柱架梁”構(gòu)建起醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”的改革框架,福建醫(yī)改不斷推進(jìn)。
近年來,作為全國首批深化醫(yī)改綜合試點省份,福建涌現(xiàn)出了“三明經(jīng)驗”“廈門模式”“長汀特色”等備受關(guān)注的醫(yī)改樣本。
“福建直面問題、敢于擔(dān)當(dāng)、勇于改革的精神特別可貴。”中央領(lǐng)導(dǎo)在福建調(diào)研醫(yī)改時予以充分肯定。
始終將體制機(jī)制改革挺在前面的“福建醫(yī)改”,到底“闖”出了哪些可復(fù)制可借鑒的經(jīng)驗?新華社記者先后深入到福建三明、廈門、石獅、長汀等地進(jìn)行采訪,尋找答案。
醫(yī)保改革:牽住“牛鼻子”,“指揮棒”效應(yīng)凸顯
醫(yī)改是一個世界性難題。難就難在這項改革涉及多方利益的調(diào)整,涉及多項政府職能的協(xié)調(diào),涉及基本民生的保障,關(guān)系千家萬戶。
在難啃的硬骨頭前面,推進(jìn)改革的機(jī)制尤為重要。2014年底,福建醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)整,省委書記、省長分別擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長、常務(wù)副組長。
自此,福建醫(yī)改深入推進(jìn)。
“醫(yī)保是醫(yī)改的核心、關(guān)鍵,是‘三醫(yī)聯(lián)動’的‘牛鼻子’。改革要先改醫(yī)保。”福建省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長李紅說,世界上推行醫(yī)改的國家80%從醫(yī)保入手。
過去醫(yī)保管理體制可謂“九龍治水”。以福建為例,橫向上,人社部門承擔(dān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)生育保險,衛(wèi)計部門承擔(dān)新農(nóng)合、藥品醫(yī)用耗材集中采購,民政部門承擔(dān)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理,物價部門承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管理,商務(wù)部門承擔(dān)藥品配送管理等；縱向上,市級醫(yī)保管理體制有四種不同模式,分別負(fù)責(zé)不同的險種和醫(yī)療救助項目,基金統(tǒng)籌層次不一致,醫(yī)保政策難以統(tǒng)一,政令難以暢通。
醫(yī)保改革破冰,從三明開始。
2013年,三明在全國率先將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心。
三明市醫(yī)療保障管理局副局長徐志鑾說,“三保合一”后,三明推進(jìn)按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復(fù)合付費方式的改革,發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用,引導(dǎo)百姓正確就醫(yī),控制不合理醫(yī)療支出。
“患者過去看病按用藥量付費,醫(yī)院就有多開藥、開無效藥的沖動,導(dǎo)致藥物和醫(yī)?；鸬睦速M。”徐志鑾說,通過具體測算后,醫(yī)保按照患者本身所需的合理藥物量付費,既能夠規(guī)范醫(yī)療行為,也能夠為患者省錢。
在三明市第一醫(yī)院,前來就診的高血壓患者李晚告訴記者,年藥費從四年前的4000多元,降到了一年前的1000多元,過去一張?zhí)幏劫M用在七八十元,現(xiàn)在只需十多元。
2016年,三明醫(yī)保經(jīng)驗在福建全省推廣。福建省組建醫(yī)保辦,實現(xiàn)了相關(guān)醫(yī)保管理職能由一個機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌,各方面利益在一個框架下平衡、醫(yī)藥資金鏈條在一個平臺上銜接的醫(yī)保體制框架。
在這一框架下,福建以醫(yī)保為“經(jīng)濟(jì)杠桿”擠壓藥價水分、規(guī)范診療行為,優(yōu)勢逐步凸顯。
醫(yī)療服務(wù)價格并入醫(yī)保后,醫(yī)保辦與醫(yī)院談判確定病種收費價格,醫(yī)保跟進(jìn)報銷,讓群眾“明明白白消費”。“前段時間做闌尾炎手術(shù),按病種收費標(biāo)準(zhǔn)是7000元,醫(yī)保基金報銷70%,剩下的30%自付。”一位患者告訴記者,“不用擔(dān)心醫(yī)院會多做檢查,過度治療了。”
“預(yù)計年內(nèi)將出臺500個以上按病種收費的病種。”福建省醫(yī)保辦主任詹積富說,這不僅可以增進(jìn)患者對醫(yī)院的信任,也有利于參?；颊哌x擇適合等級醫(yī)院就診,引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。
詹積富稱,福建還賦予了醫(yī)保辦監(jiān)管醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通和服務(wù)價格的四大責(zé)任,形成了“監(jiān)管合力”。
如今,福建通過對醫(yī)保醫(yī)師實行代碼管理,對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管更加精準(zhǔn)。從去年起,福建已將違法違規(guī)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”,并定期公開。
醫(yī)院管理體制改革:促進(jìn)“管辦分開”
2011年,石獅在全國率先成立了“公立醫(yī)院改革管理委員會”,由市委書記擔(dān)任主任,成員包括組織、宣傳、編辦、財政、人社、衛(wèi)計等部門。
“部門管理分散化、碎片化,是制約公立醫(yī)院改革的最大內(nèi)因。”福建省政府副秘書長賴碧濤說,福建借鑒石獅模式,成立醫(yī)管會統(tǒng)籌各部門的辦醫(yī)職責(zé),避免了“多頭體制”帶來的管理和效率瓶頸問題。
如今,福建各級把涉及醫(yī)院管理的資產(chǎn)、財務(wù)、人事、績效、薪酬、政府投入決策監(jiān)督權(quán)從各個部門“收”到新成立的“公立醫(yī)院管理委員會”,推動政事分開、管辦分開。
“過去,權(quán)力分散在各個部門,醫(yī)院為了一個基建項目,跑十幾個部門是常態(tài)。” 福建省衛(wèi)計委醫(yī)院管理局局長明強(qiáng)感慨,“一些非省屬重點公立醫(yī)院‘跑項目’時,無人理會,院長們戲稱‘會跑部門的院長有項目’。”
“如今,公立醫(yī)院所有決策都公開透明,相關(guān)事項由成員單位集體討論通過。”明強(qiáng)說。
既要維護(hù)公益性,又要調(diào)動積極性。公立醫(yī)院人事薪酬、績效考核、內(nèi)部運行機(jī)制等一系列改革隨之而來。
三明創(chuàng)造了以院長目標(biāo)年薪制為龍頭的公立醫(yī)院運行機(jī)制。2013年起,三明在全市22家二級以上公立醫(yī)院實行院長和醫(yī)生年薪制,院長年薪由政府發(fā)放,并建立了一套動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
三明市副市長張元明說,公立醫(yī)院的院長年薪由財政撥付,考核指標(biāo)6大類40項,主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標(biāo)。醫(yī)院發(fā)生出租、承包醫(yī)療項目、科室、設(shè)備等行為,予以“一票否決”。
“公立醫(yī)院院長現(xiàn)在代表政府管理醫(yī)院。”三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長溫立新說,“從盈利為導(dǎo)向,轉(zhuǎn)向治病為導(dǎo)向,再轉(zhuǎn)向健康為導(dǎo)向,不斷推出各項優(yōu)質(zhì)服務(wù),改革后的醫(yī)院,大處方、過度治療少了,服務(wù)項目多了,老百姓對醫(yī)院的信任度提升了。”
改革后的三明各家醫(yī)院紛紛“出招”,為老百姓就醫(yī)提供更多便利。在尤溪縣坂面鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,患者吳德堪告訴記者:“去縣醫(yī)院看病不僅路途遠(yuǎn),掛號也難,現(xiàn)在定期就會有縣里的專家來鎮(zhèn)里看診,不僅個人負(fù)擔(dān)沒有增加,還省下了路費和時間”。
2016年,福建開始推廣院長目標(biāo)年薪制。“院長的年薪是財政發(fā)放,每年省里對醫(yī)院進(jìn)行考核,核定醫(yī)院總薪酬和院長年薪,”福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長楊立勇告訴記者,這讓院長履職回歸公益性。
據(jù)統(tǒng)計,2016年度省屬公立醫(yī)院醫(yī)療收入增長率為5.75%,增幅比2015年降低5.17個百分點；每出院病人次均住院費用17453.11元,比2015年的17872.01元降低了2.34%,減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
績效考核也給基層衛(wèi)生院帶來了活力。“改革前,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院‘門庭冷落’。”尤溪縣西城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長曾維榮告訴記者,“薪酬制度改革后,收入高的醫(yī)生年收入可拿到10萬多元,醫(yī)務(wù)人員的積極性高了,患者也多了。如今每天門診量100多人次,患者對基層衛(wèi)生院也越來越信任了。”
醫(yī)藥改革:“真刀實槍”擠藥價水分
藥,始終是牽動醫(yī)改的關(guān)鍵因素。
在福建省藥監(jiān)部門工作時,詹積富遇到這樣一件事:一個醫(yī)藥代表拎著一袋錢,徑直來到他的辦公室。一陣怒斥后,醫(yī)藥代表被“轟”了出去。這次經(jīng)歷,深深刺痛了他。
深入調(diào)研后詹積富發(fā)現(xiàn),藥品和耗材流通背后,有一條“黑色鏈條”。
福建省醫(yī)保辦藥采中心副主任林崧告訴記者,一些藥品企業(yè)通過省外企業(yè)“過票”,虛開發(fā)票后,省級采購中標(biāo)價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍,最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍。
藥品“灰色利益鏈條”的存在,產(chǎn)生了兩大“次生災(zāi)害”:醫(yī)院和醫(yī)生逐利,“開發(fā)病人”、過度檢查、過度用藥、過度治療屢禁不止；一些醫(yī)院院長、藥劑科主任、醫(yī)生在藥品耗材代理商高額回扣的誘惑下相繼“失守”,醫(yī)療系統(tǒng)成為新的腐敗多發(fā)領(lǐng)域。“個別腐敗現(xiàn)象,讓醫(yī)患間產(chǎn)生了不信任,對整個國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來了負(fù)面影響,”詹積富說。
福建在全國首推“兩票制”,規(guī)范藥品流通。
福建省醫(yī)保辦綜合處處長張煊華說,生產(chǎn)企業(yè)向配送企業(yè)開具的發(fā)票為第一票,配送企業(yè)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的發(fā)票為第二票。福建明確了兩票之間配送費用的差價標(biāo)準(zhǔn),實行“見二驗一”,即看到第二票要檢驗第一票,看是不是執(zhí)行“兩票制”以及兩票之間的差價是否合理。
“兩票制”意味著藥品采購不再向流通企業(yè)招標(biāo),直接面向生產(chǎn)企業(yè),讓生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)的責(zé)任“連帶”起來,并實行統(tǒng)一配送。“這一做法,有效遏制了‘過票’行為,規(guī)范了藥品流通。”張煊華說。
借助醫(yī)保整合后的制度優(yōu)勢,以醫(yī)保支付為手段,對現(xiàn)有藥品采購機(jī)制進(jìn)行重構(gòu),擠壓藥價水分。
去年,福建進(jìn)行了第九標(biāo)藥品集中招標(biāo)采購,創(chuàng)新了目錄遴選、分類采購、帶量采購激勵等新機(jī)制,通過集中招標(biāo)采購的入圍藥品平均降幅在15%左右,僅省屬醫(yī)院就節(jié)約資金約10億元。
今年3月,福建省醫(yī)保辦組織開展藥品聯(lián)合限價陽光采購。這次采購更是創(chuàng)新了目錄遴選機(jī)制,例如按照藥品的通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝分類采購,按藥品治療屬性區(qū)分治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品,區(qū)別核定醫(yī)保支付結(jié)算價機(jī)制,并鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量談判采購。
“新機(jī)制能夠調(diào)動醫(yī)院參與擠壓藥價,激發(fā)其節(jié)約開支的內(nèi)生動力。”林崧告訴記者,“醫(yī)院采購超過醫(yī)院支付結(jié)算價的,醫(yī)院自付；如采購低于結(jié)算價,醫(yī)保仍按照議定價格向醫(yī)院支付,節(jié)約的費用醫(yī)院自行支配。”
莆田市醫(yī)保局藥械采購配送監(jiān)管科科長陳兆華說,莆田市71家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成“藥聯(lián)體”參與藥品帶量議價談判采購,不少藥品價格降幅達(dá)10%以上,為提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇提供了空間。
去年下半年,福建省利用藥品招標(biāo)、醫(yī)院控費以及醫(yī)保各項制度合并之后結(jié)余盤子增大等騰出空間,對省屬15家公立醫(yī)院進(jìn)行了3次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整,調(diào)整金額達(dá)2億多元。
“醫(yī)保同步跟進(jìn)報銷,沒有增加財政投入和患者負(fù)擔(dān)。” 福建省醫(yī)保辦醫(yī)療服務(wù)價格處處長任希珠說,這促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值回歸合理,實質(zhì)性地推動了分級診療。
“補短板”:建設(shè)“健康福建”,讓群眾更有獲得感
醫(yī)改是隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展而出現(xiàn)的一個常態(tài),并不是一勞永逸的事情。在福建,“三醫(yī)聯(lián)動”改革初見成效,破除以藥補醫(yī)機(jī)制、醫(yī)院人事薪酬制度及醫(yī)療保障制度等重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革取得重要突破。
福建下一步將做優(yōu)“塔尖”與夯實“塔基”并重,努力為群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。
在高水平醫(yī)院建設(shè)方面,福建主動對接全國先進(jìn)醫(yī)院。
去年9月,北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院分別與福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院簽訂幫扶合作共建協(xié)議。
“福建醫(yī)療服務(wù)能力總體水平與東部其他省份相比仍有較大的差距,”福建省衛(wèi)生計生委主任朱淑芳說,福建開展醫(yī)療“創(chuàng)雙高”建設(shè),包括建設(shè)3所高水平醫(yī)院,21個臨床醫(yī)學(xué)中心。
在強(qiáng)基層方面,“緊密型醫(yī)聯(lián)體”、“家庭醫(yī)生簽約”、“三權(quán)下放”等實踐遍地開花,這讓基層醫(yī)療迸發(fā)出更多活力。
三明今年探索在縣域內(nèi)建立了以醫(yī)保支付為主要經(jīng)濟(jì)紐帶的“緊密型醫(yī)聯(lián)體”。每個縣成立了總醫(yī)院,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為總醫(yī)院的“分院”,在人、財、物上實現(xiàn)了高度整合和統(tǒng)一管理。“以往病人‘轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下’、醫(yī)療資源高度集中的情況有所緩解。”尤溪縣總醫(yī)院院長楊孝燈說。
廈門以“急慢分治”為切入點,推動家庭醫(yī)生簽約和醫(yī)療資源下沉。經(jīng)過多年的努力,2016年,廈門出現(xiàn)了門診量“醫(yī)院下降,基層上升”的“黃金拐點”。
“自從簽約家庭醫(yī)生后,在社區(qū)就能開藥,自付比例更少了。一個電話健康管理師就會隨時上門服務(wù),很方便。”廈門石塘社區(qū)居民吳梅生告訴記者。
在推進(jìn)分級診療的過程中,廈門市衛(wèi)生計生委主任姚冠華感受到,只有讓群眾有“獲得感”,百姓才會“用腳投票”,分級診療才能真正實現(xiàn)。
長汀將人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營權(quán)“下放”,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呈現(xiàn)出了“這邊風(fēng)景獨好”。
長汀縣衛(wèi)生計生局局長吳升鋒說:“縣里鼓勵18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在‘?；?rsquo;的前提下,自主發(fā)展特色專科,實現(xiàn)‘一鎮(zhèn)一品’的差異化競爭。”
記者在長汀縣新橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院看到,占地約40畝的院區(qū),門診樓、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心等幾棟樓錯落排開,小橋流水,滿目疊翠。門診樓里,十幾名村民在排隊取藥,電子屏幕上顯示著每位病人的總花費和報銷比例,一目了然。
“以往只有大醫(yī)院才能做的婦產(chǎn)科手術(shù),這里也能做,”長汀濯田鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長王光明說,衛(wèi)生院有了人事權(quán)和分配權(quán)后,可以自主高薪引進(jìn)學(xué)科帶頭人,基層醫(yī)療水平得以提高。
“愛拼才會贏”,八閩大地上,福建醫(yī)改攻堅克難,一路前行。
“福建省在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面是先鋒,中國醫(yī)改的先鋒。不僅對中國非常有推廣意義,而且也將為全世界其他國家提供借鑒和經(jīng)驗。”世界銀行行長金墉2016年福建考察時如此評價。
就在今年上半年,世界銀行向福建貸款3.1億美元,用于促進(jìn)福建省醫(yī)療衛(wèi)生改革。
“沒有全民的健康,就沒有全面小康。”福建提出,2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,2030年健康優(yōu)先的制度設(shè)計和政策體系更加完善,健康領(lǐng)域整體協(xié)調(diào)發(fā)展。
站在新起點上,福建把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,正在加快補齊醫(yī)療事業(yè)的各項短板,向建設(shè)群眾滿意的“健康福建”再出發(fā)。
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